Desde 1982, cuando atendió al primer paciente sin saber exactamente qué tenía, el médico infectólogo Pedro Cahn se abocó a una nueva especialidad y hoy es, más que probablemente, la mayor autoridad sobre HIV/sida en la Argentina. Es jefe del Servicio de Infectología del Hospital Fernández, director científico y presidente de la Fundación Huésped y miembro del Comité Técnico Asesor del Programa Nacional de Sida dependiente del Ministerio de Salud de la Nación, entre otras responsabilidades. A tres décadas del inicio de esta epidemia global, que ya se cobró la vida de unos treinta millones de personas, habló con Debate sobre pasado, presente y futuro de una enfermedad que marcó a fuego a varias generaciones y que, a pesar de no pocos avances, todavía pende sobre la humanidad buscando minar sus defensas.

 

¿Hay alguna buena nueva para conmemorar los treinta años de la aparición del sida o la última es que, con los tratamientos actuales, se está convirtiendo en una enfermedad crónica?

Eso es parte de la noticia, la mejor parte. En estos treinta años han pasado muchísimas cosas y el sida ha logrado sacar lo mejor y lo peor del género humano. Lo peor es que generó estigma, discriminación, prejuicio, ignorancia, desinformación y sensacionalismo en los medios. Y lo mejor se dio en términos de solidaridad, potencialidad de la cooperación internacional, participación e involucramiento activo de las comunidades afectadas, avances técnicos y científicos que también están relacionados con la época en la cual nos toca vivir. Hay buenas y malas noticias. La buena es que, en determinadas condiciones de diagnóstico y tratamiento, se convirtió en una enfermedad crónica.

 

¿Cómo se llegó a esto?

En los primeros quince años de la epidemia, entre 1981 y 1996, era una enfermedad uniformemente mortal. La diferencia radicaba en cuánto tiempo tardaba un paciente en ponerse sintomático y morir. Hoy es una enfermedad crónica con la que se puede convivir.

 

¿También se amplió el período entre la fase sintomática y la eventual muerte?

Esto está directamente relacionado con la posibilidad de acceder o no a la terapia retroviral. La posibilidad de evitar que sea una enfermedad uniformemente mortal y de incrementar el intervalo entre la fase sintomática y la muerte del paciente depende estrictamente del acceso a la terapia retroviral que es, por el momento, la única vía efectiva para combatir la enfermedad.

 

¿Por qué una persona puede no tener acceso a este tipo de terapia?

Primero, por vivir en países donde no existe el acceso a la terapia retroviral, que no es el caso de la Argentina, pero es importante tener una perspectiva global. Nosotros tenemos un 0,4 por ciento de la población con HIV, mientras que hay países en África que llegan al veinte por ciento de la población infectada. En Haití, es el ocho por ciento. Son países pobres que dependen de una ayuda internacional que no siempre llega. De hecho, si tomamos las recomendaciones de tratamiento de la OMS y de los compromisos de los poderosos del G-8 en los Objetivos del Milenio, deberíamos tener en tratamiento a 16 millones de personas en todo el mundo y sólo hay seis millones que están siendo tratadas. En el año 2000 eran doscientos mil nada más, con lo cual en una década multiplicamos por treinta el número de personas en tratamiento, pero, aun así, es insuficiente y no alcanza a la mayoría.

 

¿Cómo es en la Argentina?

Acá el acceso al tratamiento es libre e irrestricto, pero no llega a todos los afectados pese a que tenemos un sistema que los cubre si son afiliados a una institución de medicina prepaga, si tienen una obra social e, incluso, si no tienen ninguna de esas dos tendrán cobertura por el Ministerio de Salud de la Nación. Pero no todos acceden al tratamiento porque el sistema de salud argentino tiene dos caras: una es la cara amable, de puertas abiertas, donde nadie pide documentos, ni pregunta dónde vive ni ninguna otra tontería que algunos políticos quieren controlar, sin tener en cuenta que toda la gente que entra en la Ciudad por día a producir y a consumir, cuando se engripa también busca atención médica, como es lógico. Pretenden que produzcan acá pero que se atiendan en el hospital de su barrio en el conurbano, y que, de paso, se lleven la basura de la Ciudad.

 

¿Y la otra cara?

El sistema funciona de manera darwiniana, porque selecciona a los más aptos, que son quienes pueden acercarse al hospital cuando los médicos estamos. ¿Y cuándo estamos? Cuando nos conviene. Yo hoy le indico a una empleada doméstica que mañana tiene que hacerse un Papanicolau. Pero ella se lo puede hacer el sábado a la tarde, o el domingo. Y en esos momentos el único ginecólogo que está es el de guardia y está para atender emergencias. A ninguno de los genios de la salud pública se les ocurrió pensar que hay necesidades y horarios diferentes según el trabajo que se tenga.

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Que no todos son oficinistas.

Y quienes son oficinistas también, porque no quieren perder el presentismo, que muchas veces es parte importante de su ingreso. O no pueden venir tres días distintos, uno a la consulta, otro para análisis y otro para una placa, por ejemplo. O no tienen las monedas suficientes para pagar el colectivo tres veces cuando podrían resolverlo con un solo viaje si los hospitales no fueran tan marcadamente ineficientes. O porque no tienen con quién dejar a los chicos. O simplemente porque no tienen la salud suficiente como para poder trasladarse al hospital. Y un paciente portador del HIV que no viene a tiempo por alguno de estos motivos, muchas veces llega al hospital ya enfermo.

 

Es decir, el problema no es el acceso al tratamiento o la disponibilidad de la medicación, sino una falla del sistema hospitalario.

Sí, y no sólo para el HIV. El problema radica en que nosotros, me refiero al sistema, no vamos a buscar al paciente, esperamos que el paciente nos busque a nosotros. Y a veces, especialmente en el caso del sida, aunque también en otros, esa demora es fatal. Nuestro servicio, por ejemplo, trabaja hasta las seis de la tarde, buscamos generar mecanismos que lo hagan más amigable, pero es una excepción, una mosca blanca en el sistema hospitalario. Y aun así es insuficiente.

 

¿Cuál es hoy el perfil del paciente con HIV?

No hay un perfil único. Lo primero que hay que decir es que ninguna persona contrae el HIV por lo que es, sino por lo que hace. Puede haber un hombre que tiene sexo con otro hombre dentro de una pareja fiel y además tomando todos los recaudos. Y puede haber un hombre heterosexual, padre de familia, que va a misa todos los domingos, y el viernes por la noche se da una vueltita por el Rosedal y tiene sexo rápido con una travesti. Bueno, este señor tiene más riesgo que el primero. Habiendo dicho eso, la prevalencia del HIV no es igual en todas las poblaciones. En la población trans y travesti, una de cada tres personas está infectada porque muchas ejercen la prostitución y lo hacen en condiciones muy penosas. Mientras que en la población en general es del 0,4 por ciento.

 

¿Y los jóvenes?

Yo soy muy cuidadoso con este tipo de cosas, porque si digo que los jóvenes están más expuestos, de algún modo, estoy diciendo que en la población de mayores de cincuenta, por ejemplo, el riesgo es menor, y es una población en la que está creciendo el número de infectados, en general porque consideran que no están en riesgo, la actividad sexual se ha prolongado y hay una percepción de que es una cosa de los pibes. Que por otra parte es cierto, porque la edad media de diagnóstico de HIV está entre los 28 y los treinta años, con lo que el contagio pudo haberse producido un par de años antes, pero que, al mismo tiempo, no es la única verdad.

 

¿Pero sí hay poblaciones que de algún modo están más expuestas?

Sí, las de hombres que tienen sexo con hombres y las de usuarios de drogas. Pero si algún lector va a interpretar esto como que si se trata de un hombre heterosexual, de buena condición económica va a estar exento porque ya dijimos que el sida era cada vez más joven, cada vez más femenino y cada vez más pobre, eso no lo excluye ni lo exime de riesgo a él o a personas de otros sectores.

 

Por el hecho de que haya tratamientos más efectivos, ¿se advierte cierto relajamiento en la prevención?

No. Hay un dato muy importante que hay que tener en cuenta y es que el tratamiento no sólo beneficia al individuo sino también a la comunidad, porque funciona como una herramienta de prevención. Si hay menos virus circulando, la posibilidad de contagio es menor. Además, las personas que saben que tienen HIV pasan a tener una actitud mucho más cuidadosa, independientemente de que tomen o no la medicación. Lo que hay que promover es que la gente quiera estudiarse, siempre en forma voluntaria, con su consentimiento, cumpliendo con todas las normas de la confidencialidad. Es muy importante hacerlo para tener un diagnóstico temprano y un tratamiento oportuno de los pacientes.

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¿Cómo funciona la prevención en los adolescentes?

Funciona bien donde hay recursos. Por un lado, la información y, por el otro, el acceso. Yo le puedo explicar a un adolescente de clase media alta que tiene que usar preservativo, y es probable que lo pueda comprar y que lo use. Pero si a un chico de una villa le digo que tiene que usar preservativo y tiene veinte pesos, y nada más, los va a gastar en comida. Por eso es muy importante poner en aplicación plena la Ley de Salud Sexual y Reproductiva y proveer la distribución y el mercadeo social del preservativo. Promover su uso y, al mismo tiempo, ponerlo a su disposición.

 

¿Qué falta para que se aplique plenamente esta ley?

Sólo ponerla en práctica, que no sea letra muerta. En algunas jurisdicciones de nuestro país, no se aplica por presiones de grupos religiosos. De hecho, la educación sexual en las escuelas ha generado recursos de amparo por parte de padres que están alarmados porque les van a hablar de sexo a sus hijos. Pero no tienen problemas en que vean programas de televisión en los que hay escenas de sexo en pleno horario de protección al menor. Eso no es un problema, sí que un profesor de biología enseñe cómo evitar un embarazo o el contagio de enfermedades de transmisión sexual, no sólo HIV, como hepatitis B, sífilis, blenorragia.

 

¿Por qué no se aplica si es una ley nacional?

Los centros de salud tienen la obligación de proveer información, métodos anticonceptivos y preservativos. Ahora, si el director del hospital, cuando llega una caja con preservativos, la guarda bajo llave, el legislador que votó la ley no tiene cómo controlarlo. La aplicación depende de la fuerza que cada jurisdicción ponga para el cumplimiento de las normas.

 

¿La transmisión vertical sigue siendo un problema?

Sigue siendo un problema, pero mucho menor que antes. Sin embargo, siguen naciendo en la Argentina niños con HIV, lo cual es una vergüenza. Ha bajado sustancialmente pero no se ha eliminado. Y eso más que con un tema de HIV tiene que ver con un adecuado control del embarazo. Porque si nosotros tenemos un control adecuado, evitamos ese contagio. Por eso creo que la asignación para mujeres embarazadas es una muy buena medida del Gobierno, porque tiene una contraprestación, que es la obligación de la embarazada de asistir al control periódico.

 

¿En cuánto disminuye el riesgo de transmisión si hay tratamiento?

La tasa de transmisión vertical sin tratamiento era del 33 por ciento, y con tratamiento es inferior al uno por ciento. Y cuando hay transmisión es porque la paciente no tomó la medicación.

 

¿Cuál es el total de personas con HIV en el país?

Se estima que hay entre setenta y cinco mil y ochenta mil diagnosticados y se cree que por cada caso diagnosticado hay otro que no lo está, es lo que llamamos una epidemia oculta.

 

¿Y la tasa de mortalidad?

No hay una tasa, sí un número de pacientes fallecidos: se estima que son unos 25 mil desde que comenzó la epidemia. Y, lamentablemente, se siguen muriendo aquellos pacientes que llegan tarde a la consulta.

 

¿Es decir que una persona portadora del virus HIV, tratada en tiempo y forma y con seguimiento médico, no debería morirse?

Depende del momento en que sea diagnosticada. Por eso estamos tratando de hacer el diagnóstico más tempranamente. Porque, en realidad, la gente antes se moría de lo que se llamaban infecciones oportunistas: al bajar las defensas, las personas contraían neumonía, meningitis, etcétera. Eso ya no debería suceder si la persona empieza a tomar la medicación en un determinado nivel de defensas. Pero se vio que aun esas personas tenían una mortalidad superior a los HIV negativos y que morían de otras cosas, como enfermedades cardiovasculares, renales, hepáticas, tumores. Y lo que se comprobó es que si uno empieza aun más temprano se logra evitar ese fenómeno. Empezando más temprano la expectativa de vida es muy similar a la de una persona con HIV negativo.

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El hecho de saber que se es portador ¿genera algún tipo de estrés particular, diferente al de un hipertenso, por ejemplo?

Primero, cada persona reacciona frente a situaciones límite con lo que trae puesto: el ansioso se pone más ansioso, el tranquilo lo toma con cierta distancia, el depresivo se deprime. Además, a nadie le gusta que le diagnostiquen nada, mucho menos algo crónico, a lo que hay que agregarle un componente único, que sólo existe en el HIV/sida, que es el estigma y la discriminación. Y es uno de los obstáculos más grandes que tenemos y que no logramos superar. Es una batalla constante.

 

¿A qué se aspira respecto de la investigación sobre el sida?

Hoy controlamos, pero no curamos. Aspiramos a curar. Para eso falta, pero estamos trabajando. Buscamos una medicación o una vacuna o una estrategia combinada.

 

¿Hay alguna posibilidad de que el virus desaparezca?

Lo que va a ocurrir, posiblemente, a lo largo de varios siglos es que el organismo humano va a aprender a convivir con el virus. Que es lo que pasa con algunos monos, que tienen el Síndrome de la Inmunodeficiencia Simiana pero la gran mayoría no se enferma. Lo tienen como una infección silente. Eso va a ocurrir como proceso evolutivo, pero ni usted ni yo lo vamos a ver.

 

 

 

 

 

 

 

El primer paciente

 

Usted tiene el raro honor de ser el profesional que trató al primer paciente con HIV en la Argentina.

Sí, pero en realidad me gustaría tener el honor de ser el que trató al último. El paciente era un chico odontólogo que venía de Miami porque estaba muy mal y quería estar con su familia. Vino para morirse. Tenía la particularidad de que era un varón homosexual que lo decía públicamente en 1982. Y que se murió sin que nosotros supiéramos qué tenía. Retrospectivamente nos dimos cuenta de que era un caso de VIH. En aquel momento no había Internet, había que esperar que llegaran las revistas por avión… No existía ni el fax.

 

¿Cómo era tratar a esos primeros pacientes?

Era una curiosidad médica, a tal punto que cuando apareció el segundo caso le dije a un colega que aún trabaja conmigo, el doctor Héctor Pérez, que tratáramos de juntar información porque tenía similitudes con el primero, y que si reuníamos cuatro o cinco casos lo podíamos publicar. Se sabía muy poco. Hoy, tenemos acá, en el Hospital Fernández, tres mil pacientes en seguimiento, más otros mil que son de la seguridad social, unos cuatro mil en total.

 

 

El rol de las ONG

 

¿Había más participación de las ONG al comienzo de la epidemia y ahora hay una mayor actividad del Estado?

No. Las ONG siguen siendo muy activas, en diferentes ámbitos. Hay algunas que no tienen mucha difusión pública, como la Red de Personas Viviendo con HIV, en la provincia de Buenos Aires, que está haciendo un trabajo bárbaro. Hay otras que tienen más visibilidad, como la Fundación Huésped, porque tiene muchos años y una actividad que no se limita solamente a la prevención, que hace muy bien y básicamente en lugares del conurbano donde hay sectores más socialmente desfavorecidos, un programa en el nordeste argentino, en Salta y Jujuy, también servicios a la comunidad, asistencia jurídica, asistencia psicológica, investigación clínica, docencia, comunicación (ver más en www.huesped.org.ar). Y somos responsables del programa regional de trabajos con periodistas IMLAS (Iniciativa Medios Latinoamericanos sobre el Sida), para evitar que los medios pongan tonterías como “un sidoso” o “apareció una vacuna que cura el sida”, porque llegó un cable con una investigación en monos que dio algún resultado positivo y que merecería un suelto en una página par, para que se vea poco. El IMLAS también trabaja con productores de contenidos para teleteatros, para que el tema esté en los medios cotidianamente. Las ONG han tenido un rol muy importante en la lucha contra el sida y en la Argentina no ha sido la excepción.

 

Pero el Estado, al menos en la Argentina, tiene más participación ahora que antes.

Tenemos un programa nacional que viene siendo bastante consistente y que toleró los cambios de gobierno. Yo integro el comité asesor y estoy desde sus comienzos, en 1992, salvo un breve período. Soy parte del inventario

 

 

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